Al SINDACO 

                                                           		     Comune di PREDOSA

Servizio Elettorale

OGGETTO:	Richiesta di iscrizione nell’Albo delle persone idonee all’ufficio di Presidente di Seggio Elettorale.

Il/La sottoscritt .................................................................................…...........................................................................

nat .... a ...........................................................................................……….............. il ..........................................................

residente in ....................................................... Via .............................……....................................................... n°..........

numero telefonico ....................................... cellulare ..................................................................................................

CHIEDE

ai sensi dell’art. 1, n. 7, della legge 21 marzo 1990, n° 53, di essere inserito/a nell’ALBO DELLE PERSONE IDONEE ALL’UFFICIO DI PRESIDENTE DI SEGGIO ELETTORALE.
 
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R. 445/2000 e della decadenza dai benefici prevista dall’art. 75, stesso decreto, in caso di dichiarazioni non veritiere, 
						
						DICHIARA

•	di essere iscritt .... nelle liste elettorali del Comune di Predosa;

•	di esercitare la professione di ...............................................................................................................................

•	   di essere in possesso del titolo di studio di .........................................................……………... conseguito nell’anno ........................... presso .......... ....................................................................................................................................

•	di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dagli articoli 38 del T.U. 361/1957 e 23 del 
T.U. 570/1960;

•	di aver / non aver svolto la funzione di Presidente (oppure di Scrutatore / Segretario) di Seggio Elettorale in occasione delle elezioni dell’anno .............

Ai sensi del D.Lgs. N.196/2003 i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati unicamente a tale scopo. La sottoscrizione del presente modulo vale come consenso al trattamento dei dati, per le finalità indicate.

Predosa, lì .......................................
								                          Firma

								          ....................................................

Presentare documento d’identificazione 
La presente richiesta deve pervenire entro il 31 Ottobre.

MOTIVI DI ESCLUSIONE

Ai sensi degli articoli 38 del D.P.R. n° 361/1957 e 23 del D.P.R. n° 570/1960, sono esclusi dalla funzione di Presidente dell’Ufficio elettorale di sezione:

•	coloro che, alla data delle elezioni, abbiano superato il settantesimo anno di età;
•	i dipendenti dei Ministeri dell’Interno, delle Poste e Telecomunicazioni e dei Trasporti;
•	gli appartenenti alle Forze armate in servizio;
•	i medici provinciali, gli ufficiali sanitari ed i medici condotti;
•	i segretari comunali ed i dipendenti dei Comuni, addetti o comandati a prestare servizio presso gli Uffici elettorali comunali;
•	i candidati alle elezioni per le quali si svolge la votazione.